名前：ヒナゲシ　大胆無敵♥お転婆ペロち姫

ご希望のわんこ(名前・犬種)*

お名前*　※本名・フルネームでご記入ください。

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メールアドレス*　※半角英数字でご入力ください。

ホームページ　※無い方は空白

年齢*

性別*
男性女性

郵便番号*

ご住所*

電話番号(自宅)*

電話番号(携帯)*

同居のご家族構成（犬含む）と年齢*

住居の形体*（例：戸建持家、賃貸だがペット可など）住居の広さ（例：３ＬＤＫ、８０㎡）

主収入者の職業（自営の場合は具体的に）*

主収入者の会社名*

主収入者の会社の電話番号*

主にお世話をする方のお勤め日数と通勤を含めた留守時間（例：週３／５時間）*

トライアルまでにご家族全員とお会いしたいのですが、大丈夫でしょうか？*
はいいいえ

ご家族全員がわんちゃんを迎えることに賛成ですか？*
はいいいえ

トライアル前に自宅でのお見合いが必要です。ご了解頂けますか？*
はいいいえ

里親の条件に準拠し、年齢（仔犬の場合月齢）に応じた譲渡費用をお支払い頂くようになりますが、ご納得頂けますか（HP等参照）*
了承する。了承しない。

心臓病、門脈シャントなど高額な手術をした子の場合、その医療費の１部（５万程度）をご寄附頂けますか？*
了承する。了承しない。

ワンコは必ず室内飼いをして頂けますか？*
はいいいえ

犬を飼うにあたっての意気込み、質問、その他なんでもOKです！
又、最後に・・・ハッピー犬屋敷をどこで知りましたか？

上記の内容で送信しますので、問題なければチェックを入れてください。

Japan

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